新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，一些出院患者復(fù)查時(shí)，病毒核酸檢測(cè)結(jié)果又變?yōu)殛栃?，?jiǎn)稱“復(fù)陽”?！皬?fù)陽”病例的成因、“復(fù)陽”病例是否傳染等問題，引發(fā)公眾高度關(guān)注。
2月28日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制召開的新聞發(fā)布會(huì)上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，暫未發(fā)現(xiàn)“復(fù)陽”病例傳染別人的現(xiàn)象。國家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組組長(zhǎng)、中國工程院院士鐘南山此前表示“復(fù)陽”患者是否再傳染別人，仍有待觀察。
3月5日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科副主任張笑春告訴新京報(bào)記者，各地增加的“復(fù)陽”現(xiàn)象，反映出目前新冠肺炎檢測(cè)技術(shù)精度和效率的兩難，也反映出醫(yī)學(xué)界對(duì)于新冠肺炎病毒仍在加深認(rèn)識(shí)的過程中，“這個(gè)過程注定不會(huì)容易”。
張笑春建議，條件成熟時(shí)可以采用多點(diǎn)核酸檢測(cè)、多種檢測(cè)方案互補(bǔ)的辦法，從出院環(huán)節(jié)和隔離期間著手，遏止“復(fù)陽”病例的增加。
“復(fù)陽”可追溯至2月14日
最早可查的“復(fù)陽”案例可追溯到2月14日，加拿大安大略省的夫妻二人在出院14天后雙雙“復(fù)陽”。他們分別于1月29日及1月31日出院，臨床診斷為已經(jīng)痊愈。但出院14天后，兩名病例的鼻咽拭子檢測(cè)結(jié)果均為陽性。
據(jù)各地公開通報(bào)，2020年2月中下旬至今，國內(nèi)有廣東、江蘇、天津、四川、湖南、湖北等6個(gè)省份的疾控部門公布過“復(fù)陽”病例通報(bào)內(nèi)容。此外，加拿大、韓國亦發(fā)現(xiàn)“復(fù)陽”病例。
2月25日，廣東省疾控中心副主任宋鐵稱，廣東省內(nèi)出院患者出現(xiàn)“復(fù)陽”現(xiàn)象的比例約14%。廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心ICU主任李粵平稱，他們?cè)趯?duì)出院病例隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)了13例“復(fù)陽”患者。
2月28日，新京報(bào)記者從江蘇省徐州市疾控中心獲悉，27日，該市有1例出院病例核酸復(fù)檢陽性（無癥狀）。在復(fù)檢陽性3天前，該病例剛解除隔離歸家。
3月1日，海南省政府官網(wǎng)消息，海南首例“復(fù)陽”患者再次出院。目前其體溫已恢復(fù)正常5天，咽拭子、糞便核酸連續(xù)2次（間隔超24小時(shí)）檢測(cè)均為陰性。
2月27日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院研究人員發(fā)布在國際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一篇論文，從研究角度揭開“復(fù)陽”現(xiàn)象的一角。論文以4例新冠病毒康復(fù)者為觀察樣本，這4名康復(fù)者在出院5至13天后，核酸檢測(cè)呈陽性。4人皆為醫(yī)護(hù)人員，疾病的嚴(yán)重程度為輕度至中度，年齡范圍為30至36歲。
論文顯示，其中一名患者出院前接受過兩次核酸檢測(cè)，結(jié)果皆呈陰性，CT也顯示其肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，因此被安排出院。該患者出院后接受嚴(yán)格的居家隔離，并持續(xù)服用奧斯他韋類藥物近一個(gè)月。2月初，該患者準(zhǔn)備復(fù)工前再次接受檢查，CT結(jié)果顯示正常，但首日核酸檢測(cè)結(jié)果呈弱陽性，次日復(fù)查結(jié)果呈陽性。
研究人員在論文結(jié)論中稱，可能需要重新評(píng)估當(dāng)前的出院標(biāo)準(zhǔn)、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)及患者管理問題。
3月5日，論文作者之一的武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科教授徐海波告訴新京報(bào)記者，對(duì)于應(yīng)如何調(diào)整出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)“復(fù)陽”，目前還沒有找到更有效的方法和標(biāo)準(zhǔn)。
“我們還在研究中，還沒有新的結(jié)果，有結(jié)果會(huì)及時(shí)公布。目前按照國家衛(wèi)健委公布的方案執(zhí)行是最好的?！毙旌２ǚQ。
需排除“假陰性”因素
在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》中，新冠肺炎傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。而《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》則顯示，新冠病毒感染者除臨床癥狀消失外，還必須連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣間隔至少1天），才可以判定治愈出院；此外，核酸檢測(cè)結(jié)果陰性不能排除新型冠狀病毒感染，需要排除可能產(chǎn)生假陰性的因素。
“假陰性”，成為患者在出院或解除隔離前擾亂診斷的重要因素?！缎滦凸跔畈《痉窝追揽胤桨福ǖ谖灏妫犯戒浀男鹿诜窝讓?shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南，對(duì)標(biāo)本采集的種類、方法、包裝和保存等都有嚴(yán)格要求，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致“假陰性”。
張笑春向新京報(bào)記者介紹，目前常用的兩種核酸檢測(cè)方式為肛拭子、咽拭子核酸檢測(cè)，采用原因是它們高效且方便操作，適合有當(dāng)前有大量核酸檢測(cè)需求的狀況。但是，這兩種方式取樣局限性較大：“病毒可能不在咽部和肛門，在其他的身體組織中。加上出院患者體內(nèi)的病毒量較少，操作上也可能沒能取到，實(shí)際采到的樣本中更少。還有試劑盒敏感度、患者身體差異等干擾因素，因此容易顯現(xiàn)出‘假陰性’?！?/p>
“這就是精度和效率的矛盾?！睆埿Υ赫J(rèn)為，“全國待查人數(shù)太多，要做大范圍排查，實(shí)在很難兼顧。”
2月18日，中國工程院院士鐘南山也在新聞發(fā)布會(huì)上表示，用核酸檢測(cè)確診是正確的，但還要看取材，如果采樣不準(zhǔn)確，會(huì)造成很大的結(jié)果差異。
據(jù)國家衛(wèi)健委檢驗(yàn)中心信息，在咽拭子在口腔和鼻腔取樣中，由于新冠病毒主要是在肺的深部，離大氣管較遠(yuǎn)，感染者又較多干咳、痰液不多，所以上呼吸道病毒含量相對(duì)較低，增加了“假陰性”的出現(xiàn)概率。
在張笑春看來，核酸檢測(cè)只能給出感染定性參考，而CT影像檢測(cè)直觀反映肺部情況，一定程度上能夠和核酸檢測(cè)互為補(bǔ)充。張笑春稱，在條件逐漸成熟時(shí)，“兩管齊下”甚至“多管齊下”，用多種方式做出院前的檢測(cè)，相信能有效減少后續(xù)“復(fù)陽”病例的增加。
第七版診療方案中的出院標(biāo)準(zhǔn)。 國家衛(wèi)健委官網(wǎng)截圖
有患者入院后排除了重新感染病毒的可能
郭燕紅在2月28日的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制召開的新聞發(fā)布會(huì)上表示，新冠肺炎病毒是一個(gè)新病毒，它的致病機(jī)理、疾病的全貌和病程的特點(diǎn)還需要進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)。
張笑春告訴新京報(bào)記者，從目前的臨床經(jīng)驗(yàn)看，新冠肺炎病毒可侵略人體多個(gè)器官，因此病毒可能存在于患者的血液、糞便、胸腔積液及腦脊液等地方，這就為多點(diǎn)檢測(cè)方式指了路。張笑春認(rèn)為，除了常規(guī)的咽拭子、肛拭子檢測(cè)外，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀決定核酸檢測(cè)點(diǎn)，這樣有利于防止取樣不準(zhǔn)、樣本量不夠、取樣部位病毒含量不能反映整體等問題。不過和多種方式檢測(cè)一樣，大范圍實(shí)行多點(diǎn)核酸檢測(cè)，每次所需的檢測(cè)時(shí)間會(huì)更多。
受制于檢測(cè)需求對(duì)新冠病毒本身的研究進(jìn)度，目前各地對(duì)“復(fù)陽”現(xiàn)象采取的措施較為有限。各地疾控部門的公開資料顯示，各地仍以加強(qiáng)出院患者隨訪、加強(qiáng)健康狀況監(jiān)測(cè)等后發(fā)式的干預(yù)手段為主。
對(duì)于海南的“復(fù)陽”病例再次出院的經(jīng)驗(yàn)，海南省人民醫(yī)院疾控辦負(fù)責(zé)人、感染科副主任吳彪介紹，“復(fù)陽”患者再次住院后檢查發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)已產(chǎn)生IgG抗體，同時(shí)IgM已陰轉(zhuǎn)，排除了重新感染病毒的可能。海南省人民醫(yī)院在符合國家衛(wèi)健委出院標(biāo)準(zhǔn)的患者出院前，會(huì)對(duì)其進(jìn)行全血、糞便的核酸檢測(cè)，確定全陰性后方可出院。醫(yī)院將加強(qiáng)對(duì)出院新冠肺炎患者跟蹤隨訪，按屬地疾病控制中心指定場(chǎng)所統(tǒng)一實(shí)施為期14天免費(fèi)的康復(fù)隔離和醫(yī)學(xué)觀察。
從患者出院當(dāng)日起至出院后12周，為出院患者設(shè)立第4周、第8周、第12周三個(gè)返院復(fù)查節(jié)點(diǎn)。重點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)、血生化、指脈氧、新冠病毒抗體、多部位核酸、胸部CT等項(xiàng)目，開展健康指導(dǎo)和健康狀況監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)全流程管理。
2月22日上午，廣州市第八人民醫(yī)院黨委副書記、主任醫(yī)師張復(fù)春則在發(fā)布會(huì)上建議，出院病人依然要做好居家隔離，在家進(jìn)行分餐制。據(jù)其稱，有病人出院兩周后又出現(xiàn)陽性，目前對(duì)病期以及帶毒時(shí)間還不清楚，為此要求所有患者兩周、四周后回醫(yī)院隨訪。
除了嚴(yán)格隨訪機(jī)制，武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科副主任張笑春認(rèn)為，可以考慮延長(zhǎng)出院患者的社區(qū)隔離及居家隔離時(shí)間?！笨祻?fù)者在解除醫(yī)院隔離后，還需要在社區(qū)的隔離點(diǎn)隔離14天再歸家，這期間能得到簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)時(shí)間或許可以考慮延長(zhǎng)到2個(gè)月，甚至3個(gè)月，拉長(zhǎng)觀察的時(shí)間窗?！皬埿Υ航ㄗh。
3月4日，國家衛(wèi)健委公布的第七版診療方案中，出院后注意事項(xiàng)也有所修改。考慮到有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測(cè)復(fù)檢陽性的問題，為加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè)”改為“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”。這意味著出院患者出院后，仍需接受醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康狀況監(jiān)測(cè)，與此前的自我檢測(cè)相比嚴(yán)格程度有所提升。
“復(fù)陽”患者是否傳染暫無定論
由于“復(fù)陽”病例多在解除隔離后的復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)，因此可以自由活動(dòng)的“復(fù)陽”病例是否有傳染性，成為“復(fù)陽”當(dāng)下最受關(guān)注的要點(diǎn)。
國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅介紹“復(fù)陽”情況。 央視新聞截圖
當(dāng)下“復(fù)陽”病例的傳染性認(rèn)識(shí)，與目前全球醫(yī)學(xué)界對(duì)新冠病毒的認(rèn)識(shí)一樣，依然處于探索中。
加拿大安大略省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)微生物學(xué)負(fù)責(zé)人凡尼莎·艾倫（Vanessa Allen）在新聞發(fā)布會(huì)上稱，在“復(fù)陽”病例的檢測(cè)樣本中發(fā)現(xiàn)了一些遺傳物質(zhì)或病毒物質(zhì)殘留，但目前還不能從這些殘留物質(zhì)中確定病毒的存活狀態(tài)，也暫不明確“復(fù)陽”患者是否仍有傳染性。
2月27日，鐘南山表示，新冠肺炎是新發(fā)傳染病，還不知道它的傳播過程，目前不能下絕對(duì)的定論。但是根據(jù)微生物的規(guī)律，一般只要患者身體里產(chǎn)生了足夠抗體，這病人就不會(huì)再感染了。但這樣的患者會(huì)不會(huì)再傳染給別人，仍有待觀察。
在徐海波看來，康復(fù)出院病例的核酸檢測(cè)呈陽性，可能說明部分康復(fù)者體內(nèi)仍攜帶有病毒，但是否有傳染性仍未清楚。
張笑春則認(rèn)為，“復(fù)陽”可能源于病例出院接受檢測(cè)時(shí)體內(nèi)病毒量較低，未達(dá)到核酸檢測(cè)陽性的程度，因此未能被檢測(cè)出來；出院后，其體內(nèi)病毒有所繁殖，病毒含量增高到能被檢測(cè)出陽性。這說明病人在隔離期后，體內(nèi)的病毒仍有一定活性，因此防范“復(fù)陽”病例傳染性非常有必要。
海南省人民醫(yī)院疾控辦負(fù)責(zé)人、感染科副主任吳彪認(rèn)為，達(dá)到國家出院標(biāo)準(zhǔn)后出院的患者，理論上機(jī)體處于康復(fù)過程，機(jī)體存量病毒處于清除過程。如果出現(xiàn)恢復(fù)期核酸檢測(cè)呈陽性，只要通過臨床綜合判斷不是疾病復(fù)發(fā)，它也不會(huì)構(gòu)成很大的威脅，成為新的傳染源的可能性也是非常小的。
2月25日，廣州市第八人民醫(yī)院感染病中心ICU主任李粵平也在廣東省疫情發(fā)布會(huì)上介紹，雖然“復(fù)陽”病例的核酸檢測(cè)呈陽性，但從技術(shù)上很難區(qū)分是活病毒還是死病毒。所以對(duì)于病毒的防控，仍需嚴(yán)防死守。
“對(duì)‘復(fù)陽’的現(xiàn)象，醫(yī)院和個(gè)人是要注意防控，但也不需要太恐慌，更不要歧視康復(fù)出院的病人?！睆埿Υ悍Q，“我們有的是辦法應(yīng)對(duì)，只是在各個(gè)層面需要做好權(quán)衡，改善的空間很大。”
新京報(bào)記者 劉浩南
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