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醫(yī)生正進(jìn)行咽拭子采集。 （新華社記者 毛思倩/圖）
深圳市第三人民醫(yī)院的研究者跟蹤了262個(gè)確診患者出院后的情況，對(duì)38個(gè)復(fù)陽(yáng)案例分析后認(rèn)為，復(fù)陽(yáng)案例總體上年齡偏小，在上次住院期間癥狀偏輕。這些患者身上殘存的病毒濃度較低，似乎難以再次成為傳染源。
新型冠狀病毒肺炎疫情繼續(xù)快速蔓延。自2020年4月3日，世界衛(wèi)生組織宣布全球感染案例突破100萬(wàn)后，緊接著4月4日，又出現(xiàn)單日新增確診超過(guò)10萬(wàn)這樣的局面。在公共衛(wèi)生水平較高的歐美地區(qū)都疫情高發(fā)的情況下，非洲、印度等人口更多的地方確診案例卻相對(duì)偏少，這給未來(lái)全球疫情發(fā)展留下極大不確定性。
對(duì)中國(guó)而言，除了外部持續(xù)輸入病例的風(fēng)險(xiǎn)外，對(duì)確診病例和潛在無(wú)癥狀感染者的管理關(guān)系著防控工作的效果。這其中，治愈出院后再次檢測(cè)出陽(yáng)性的“復(fù)陽(yáng)”案例，自2月底有數(shù)據(jù)公布后，就引起人們的極大關(guān)注。
3月底，武漢就發(fā)現(xiàn)有一家三口全部復(fù)陽(yáng)的情況，其中一位病情比以前更重，還進(jìn)行了搶救。那么，新型冠狀病毒肺炎復(fù)陽(yáng)的情況總體是怎么樣呢？3月30日，深圳市第三人民醫(yī)院等單位的研究者對(duì)38個(gè)復(fù)陽(yáng)案例分析后認(rèn)為，復(fù)陽(yáng)案例總體上年齡偏小，在上次住院期間癥狀偏輕，重癥患者出院后就沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)陽(yáng)的。
哪些人復(fù)陽(yáng)了？這些復(fù)陽(yáng)案例都來(lái)自深圳市第三人民醫(yī)院，研究者跟蹤記錄了該院1月23日至2月25日出院的262個(gè)確診患者出院后的情況，這些人出院后先是被隔離了14天，之后又隨訪了兩周，還適時(shí)做了病毒核糖核酸檢測(cè)。就這樣，截止到3月10日，發(fā)現(xiàn)38個(gè)復(fù)陽(yáng)案例，占全部康復(fù)出院案例的14.5%。這一研究發(fā)布在預(yù)印本網(wǎng)站medRxiv上，尚未經(jīng)過(guò)同行評(píng)議。
究竟哪些人復(fù)陽(yáng)了呢？數(shù)據(jù)顯示，復(fù)陽(yáng)者年齡整體上偏小，絕大部分都小于60歲，低于14歲的感染者中，復(fù)陽(yáng)的情況更普遍。但性別上差異不是很明顯。從癥狀來(lái)看，大部分復(fù)陽(yáng)的感染者曾經(jīng)只表現(xiàn)出輕度和中度癥狀。
而他們復(fù)陽(yáng)再住院后，也并不意味著病情再度惡化，CT等檢測(cè)后通常沒(méi)有什么再發(fā)病的癥狀。復(fù)陽(yáng)感染者通常也不需要抗生素、抗病毒藥物或輸氧治療。研究者認(rèn)為，這些復(fù)陽(yáng)案例不是出院后又感染了，可能是在判斷陽(yáng)性、陰性時(shí)的方法論上的不一致問(wèn)題，比如當(dāng)初解除隔離時(shí)檢測(cè)試劑準(zhǔn)確率受限測(cè)出假陰性，以及病毒會(huì)有殘余或間歇性排放等特點(diǎn)，或者病毒在體內(nèi)分布情況不同等導(dǎo)致。
除了鼻、咽外，病毒還可能在內(nèi)臟等其他組織中存在。已有不少研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒SARS-CoV-2檢測(cè)時(shí)，在糞便樣本中會(huì)得出與呼吸道樣本中不同的答案。2020年3月，《柳葉刀·腸胃病學(xué)和肝臟病學(xué)》（TheLancetGastroenterology&Hepatology）發(fā)布的一項(xiàng)研究就發(fā)現(xiàn)，有感染者在呼吸道檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后33天，仍能在糞便樣本中檢出陽(yáng)性。這說(shuō)明，呼吸道檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后，病毒仍可能在身體其他地方存在近5周的時(shí)間。
復(fù)陽(yáng)可能難以形成傳染源不過(guò)，深圳的最新研究對(duì)比了肛門(mén)拭子檢測(cè)加入后復(fù)陽(yáng)案例的情況。發(fā)現(xiàn)2月22日后，雖然肛門(mén)拭子陰性也被作為出院標(biāo)準(zhǔn)，但復(fù)陽(yáng)情況跟此前沒(méi)有顯著差異。增加病毒核糖核酸檢測(cè)的位置也未能完全控制住復(fù)陽(yáng)案例的出現(xiàn)。
廣州市第八人民醫(yī)院的科研人員也早已關(guān)注到比例不低的復(fù)陽(yáng)現(xiàn)象。該院曾接收了一批共計(jì)15個(gè)復(fù)陽(yáng)案例，是截止到2月24日，當(dāng)?shù)貙?duì)120個(gè)康復(fù)的感染者，在出院兩周內(nèi)再次檢測(cè)后篩查出來(lái)的，復(fù)陽(yáng)率為12.5%。這一研究3月30日也發(fā)布在medRxiv上。
廣州的案例中同樣發(fā)現(xiàn)了同一病人肛門(mén)拭子比咽拭子更可能呈陽(yáng)性的情況。但病毒的滴度非常低，剛好處在能檢測(cè)出的最低的臨界值附近。結(jié)合聚合酶鏈反應(yīng)和宏基因組測(cè)序結(jié)果，研究者發(fā)現(xiàn)難以識(shí)別出全長(zhǎng)基因。這意味著復(fù)陽(yáng)案例中檢測(cè)到的病毒可能只是低水平的基因片段。
結(jié)合SARS-CoV-2病毒的受體可能很多器官中都有這一情況，廣州的最新研究中也認(rèn)為臨床康復(fù)后，病毒的復(fù)制可能并沒(méi)有在所有器官中都停止，少量的病毒仍在間歇性地排放。雖然臨床康復(fù)后為什么病毒還會(huì)在體內(nèi)復(fù)制，這個(gè)原因還不清楚，但這些殘存的病毒濃度很低，雖能檢測(cè)到，但可能很難再形成傳染源。
出院標(biāo)準(zhǔn)仍需繼續(xù)優(yōu)化回顧新型冠狀病毒肺炎診療方案試行版本的演變，解除隔離和出院的標(biāo)準(zhǔn)，除了體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道和肺部影像學(xué)顯示癥狀的好轉(zhuǎn)外，“兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性”曾一直是一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。這一情況在3月初推出的第七版試行診療方案中就發(fā)生了變化，變更為“連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（釆樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）”。不僅將間隔時(shí)間由天精確到小時(shí)，更是明確和拓展了標(biāo)本的范圍。
此前2月19日推出的第六版診療方案則新加了出院后注意事項(xiàng)“建議在出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診”。在延長(zhǎng)觀察時(shí)間后，為后面許多地方發(fā)現(xiàn)復(fù)陽(yáng)案例創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。
所有這些檢測(cè)方法和時(shí)間的拓展，有利于更準(zhǔn)確地衡量感染者的疾病發(fā)展進(jìn)程。下呼吸道的病毒通常比上呼吸道多，隨著感染者病情的好轉(zhuǎn)，咽拭子等上呼吸道樣本中的病毒可能就會(huì)減少到檢測(cè)不出。增加病毒樣本檢測(cè)取樣的部位，包括將糞便等更多樣本作為評(píng)估依據(jù)，可以盡可能減少遺漏的風(fēng)險(xiǎn)。而隨著對(duì)復(fù)陽(yáng)案例認(rèn)識(shí)的增多，更具體準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)仍需繼續(xù)推出。
深圳市第三人民醫(yī)院等單位的研究者建議采用高特異性的高靈敏度檢測(cè)試劑，結(jié)合有更多免疫標(biāo)志物的更多的樣本去進(jìn)行檢測(cè)，以減少?gòu)?fù)陽(yáng)案例的出現(xiàn)率。
包括無(wú)癥狀感染者和復(fù)陽(yáng)感染者在內(nèi)，目前人們對(duì)新型冠狀病毒的傳播規(guī)律仍有大量不了解的地方。在這樣摸索的狀態(tài)下，繼續(xù)對(duì)相關(guān)病例加強(qiáng)觀察和研究，從嚴(yán)進(jìn)行防控同樣顯得十分必要。
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南方周末記者 王江濤
