作為一種市場化手段，商業(yè)健康保險不僅化解家庭和個人的醫(yī)療費用風(fēng)險，還應(yīng)深入“三醫(yī)聯(lián)動”，助力推動醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。
商業(yè)健康保險在一定程度上有效地分擔(dān)了個人的醫(yī)療費用。圖/IC
12月1日起新《健康保險管理辦法》正式實施。商業(yè)健康保險作為一種市場化的風(fēng)險分擔(dān)機制，無論是采取何種醫(yī)療保障模式的國家，均在其醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著重要作用。近年來，健康和醫(yī)療一直都是民生保障的第一需求，社會公眾在聚焦基本醫(yī)療保險制度改革完善的同時，也高度關(guān)注著商業(yè)健康保險的發(fā)展，并寄予厚望。
十年“新醫(yī)改”，中國基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋，取得了舉世矚目的成就。與此同時，商業(yè)健康保險的發(fā)展也取得了長足進步，到2019年上半年已是保險業(yè)第二大險種，逐步成長為中國醫(yī)療保障體系的有力支柱，在一定程度上緩解了部分“看病貴、看病難”的焦慮。
商業(yè)健康保險持續(xù)數(shù)年30%左右的增長，讓為其專業(yè)化發(fā)展努力了十多年的保險人欣慰不已，也吸引了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的目光，都認(rèn)為其爆發(fā)式增長的風(fēng)口已經(jīng)來臨。然而，面對人民群眾健康保障需求的不斷升級和變化，如何進一步認(rèn)識商業(yè)健康保險的功能定位，探索商業(yè)健康保險的正確發(fā)展路徑，值得我們梳理和深思。
漸入佳境
近些年中被春風(fēng)撫及的商業(yè)健康險，并非一直風(fēng)調(diào)雨順。在成熟保險市場上，壽險、產(chǎn)險、健康險三分天下的保費結(jié)構(gòu)，讓保險業(yè)始終對商業(yè)健康保險充滿期待。進入21世紀(jì)后，商業(yè)健康保險開始專業(yè)化發(fā)展嘗試，獨立的部門、獨立的專業(yè)健康險公司相繼設(shè)立，但受內(nèi)外因素的影響效果有限。在壽險快速發(fā)展的光環(huán)籠罩下，不管是前期的重大疾病險，還是后期推出的長期護理險，似乎都穿著壽險的“馬甲”。
簡單的拿來主義遭遇水土不服，引進的系統(tǒng)和技術(shù)無法發(fā)揮作用，部分公司的健康保險部門甚至險遭裁撤。顯然，商業(yè)健康保險在中國有著自身的經(jīng)營規(guī)律，以行業(yè)一己之力難以整合、協(xié)調(diào)、改善發(fā)展所需的內(nèi)外部條件。商業(yè)醫(yī)療保險一度舉步維艱。
改觀出現(xiàn)自2009年“新醫(yī)改”伊始，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險；四年后，出臺《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，細(xì)化了相關(guān)舉措；2014年國務(wù)院又連發(fā)兩個文件，將對商業(yè)健康保險的重視推向新高度；2016年個人購買商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠開始試點，并于2018年在全國全面推開。
對商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律的認(rèn)識也日趨成熟。經(jīng)過多年探索和試錯，保險人逐步形成諸多共識：相對于傳統(tǒng)壽險和產(chǎn)險，商業(yè)健康保險是對信息系統(tǒng)、運營技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、資源投入要求最高的險種，需要專業(yè)化經(jīng)營；真正體現(xiàn)了“保險姓?！?，應(yīng)專注于為公眾提供醫(yī)療保障及相關(guān)服務(wù)；服務(wù)醫(yī)改全局，融入醫(yī)療保障體系建設(shè)是推動商業(yè)健康保險發(fā)展的重要途徑等。
同時，消費者的健康保障需求初步得到有效釋放。在深化經(jīng)營規(guī)律認(rèn)識的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給逐漸有效對接了消費者的需求，如2016年以來“百萬醫(yī)療險”成為網(wǎng)紅產(chǎn)品引爆了醫(yī)療保險市場。健康保險供給側(cè)創(chuàng)新初見成效：一是體現(xiàn)在價格“親民”，同樣的保障程度價格下降為以前同類產(chǎn)品的30%左右，與銷量增長形成良性互動；二是體現(xiàn)在保障到位，不管是疾病險還是醫(yī)療保險，很多產(chǎn)品的保險金額和保障責(zé)任足以幫助家庭和個人有效抵御重特大疾病風(fēng)險；三是體現(xiàn)在服務(wù)延伸，不僅讓消費者看得起病，還提供綠色通道、二次就診、專家會診等服務(wù)，讓就診更方便、快捷、準(zhǔn)確。
至此，進入快速通道。2018年，商業(yè)健康保險在大幅壓縮長期護理保險的情況下，保費收入達5448億元，仍然保持了24%的高速增長。今年上半年，健康險保費收入已近4000億元，同比增長32%，超過車險的3966億元，成為保險業(yè)第二大險種，而同期人身險業(yè)務(wù)和財產(chǎn)險業(yè)務(wù)的增速分別為16%和 8.3%。
梳理新定位
醫(yī)保體系建設(shè)是全球性難題，沒有一個可照抄、照搬的模式。一個合理的、科學(xué)的醫(yī)療保障體系就是要實現(xiàn)醫(yī)療費用在政府（含社保）、市場和個人之間的合理分擔(dān)。不同國家、同一國家在不同發(fā)展階段，政府和市場發(fā)揮作用的大小可能會有所不同，中國商業(yè)健康保險要找準(zhǔn)新的功能定位。
首先，商業(yè)健康險可以成為分擔(dān)高額醫(yī)療費用的主力軍。受經(jīng)濟新常態(tài)等諸多因素影響，中國基本醫(yī)療保險在相當(dāng)一段時期內(nèi)都會遵循“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則。在中國衛(wèi)生總費用支出中，除去財政投入和基本醫(yī)療保險支付部分，個人承擔(dān)的費用比例高達50%左右，尤其是重特大疾病導(dǎo)致的開支往往使得中低收入家庭“一夜回到解放前”，而發(fā)達國家個人承擔(dān)的醫(yī)療費用比例通常穩(wěn)定在10%-15%左右。
因此，商業(yè)健康保險作為一種市場化手段可以有效滿足消費者多樣化的保障需求，在化解家庭和個人承擔(dān)的醫(yī)療費用風(fēng)險方面應(yīng)該發(fā)揮主要作用。
其次，商業(yè)健康保險可以成為基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的承擔(dān)者。基本醫(yī)保是醫(yī)療保障體系的基石，直接關(guān)系到整個體系的穩(wěn)定與否。隨著基本醫(yī)保全覆蓋工作的推進，經(jīng)辦機構(gòu)受編制不足、動力不足、經(jīng)費不足、機制不暢等因素的影響，部分地區(qū)經(jīng)辦力量薄弱，經(jīng)辦能力捉襟見肘，需要調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，在現(xiàn)階段開展健康保險業(yè)務(wù)，無疑是保險機構(gòu)的最佳選擇。
歷經(jīng)近20年的探索，商業(yè)健康險具備了較豐富的經(jīng)驗。2018年，保險公司受托管理基本醫(yī)保基金超過600億元；在全國31個省份開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋11億人，將參保群眾醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了10余個百分點。
第三，商業(yè)健康保險可以成為深化醫(yī)改的助推器。當(dāng)前，社會公眾對醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)的無限期待與政府財力投入的有限性之間存在較大的反差，此時商業(yè)健康保險可以通過拓展資金來源、提供保險保障、整合服務(wù)供給、加強產(chǎn)業(yè)整合等方式，深度參與“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥），提升保障和服務(wù)。同時，也將極大拓寬自身的發(fā)展思路和模式。如投資醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和開展家庭醫(yī)生、遠(yuǎn)程診療等，就是一些有益的探索。
第四，商業(yè)健康保險可以成為民生保障的補位者。作為醫(yī)療保障體系的重要一員，商業(yè)健康保險可以發(fā)揮用人機制和資源投入較為靈活的優(yōu)勢，迅速填補一些難以納入基本醫(yī)?；蛏鐣戎呐R時性、特殊性或階段性的保障需求，成為部分社會矛盾的“緩沖墊”。
比如，商業(yè)健康保險在多地開展貧困人口補充醫(yī)療保險，大幅降低建檔立卡貧困人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；為協(xié)助做好突發(fā)事件的補償工作，商業(yè)保險受托管理嬰幼兒奶粉事件醫(yī)療賠償基金和長春長生疫苗事件賠償基金。
第五，商業(yè)健康保險可成為拓展保險業(yè)務(wù)的新動能。一直以來，特別是對于壽險而言，商業(yè)健康保險都是作為撬動其他業(yè)務(wù)的“敲門磚”存在，通過其他業(yè)務(wù)的盈利來彌補健康險的虧損，健康保險對于普通產(chǎn)壽險公司而言處于業(yè)務(wù)的邊緣地帶。隨著近年來健康險快速發(fā)展，健康險貢獻的新業(yè)務(wù)價值越來越明顯，成為市場引人注目的增長點。
多數(shù)險企已把健康險作為拓展保險市場的利器，“敲門磚”正逐步變成“推進器”。目前經(jīng)營健康保險的保險公司近160家，其中壽險公司近90家，產(chǎn)險公司約70家。
探索新路徑
商業(yè)健康保險的市場規(guī)模究竟有多大？這是一個所有人都關(guān)心的問題。
以商業(yè)健康保險為醫(yī)療保障體系主體的美國，健康險的規(guī)模通常占到醫(yī)療費用總支出的近40%；在醫(yī)療保障體系以社會醫(yī)療保險或政府保障為主體的歐洲發(fā)達國家，健康險的規(guī)模通常占到醫(yī)療費用總支出的10%左右。從中國經(jīng)濟社會實際出發(fā)，中國特色社會主義醫(yī)療保障體系既不可能向美國那樣過度市場化，同時將受長期處于社會主義初級階段的影響，社會醫(yī)療保險也難以達到歐洲發(fā)達國家保障水平。筆者認(rèn)為，商業(yè)健康保險的賠付支出占衛(wèi)生總費用的20%左右可能是一個比較合理的比例。
如此巨大的市場紅利，兼之健康產(chǎn)業(yè)逆周期的特點，保險業(yè)，包括醫(yī)療健康、社會資本等都蓄勢而發(fā)，不少公司甚至將其作為“轉(zhuǎn)型利器”或“救命稻草”，紛紛上馬追風(fēng)，市場一時間熱鬧無比，似乎風(fēng)口來臨就能乘風(fēng)而起。
然而，商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理是商業(yè)保險業(yè)務(wù)中最為復(fù)雜的，涉及到政府、監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)、消費者等多方主體。在需求越來越強烈的情況下，作為供給方的保險業(yè)，是否真正做好了準(zhǔn)備去抓住機遇、戰(zhàn)勝挑戰(zhàn)？
如何以正確的姿勢走出商業(yè)健康保險的繁榮之路，或許對以下問題的思考有助于梳理思路。
首先，需要厘清商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的關(guān)系。
盡管有觀點認(rèn)為，基本醫(yī)保的保障水平不斷提高會對商業(yè)健康保險產(chǎn)生擠出效應(yīng)，但從現(xiàn)階段和未來中長期來看，二者之間的協(xié)同效應(yīng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于替代效應(yīng)，合作空間遠(yuǎn)大于擠出空間。
筆者得出這一結(jié)論，原因是如前所述，在中國衛(wèi)生總費用中，個人負(fù)擔(dān)的比例很高，而商業(yè)健康保險賠付支出僅占衛(wèi)生總費用的3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平，這意味著足夠的發(fā)展空間。發(fā)展好商業(yè)健康保險，關(guān)鍵在于要加強基礎(chǔ)和戰(zhàn)略研究，找準(zhǔn)在醫(yī)保體系和健康產(chǎn)業(yè)中的定位，找好突破口，找到盈利模式。
更何況基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險目前還面臨著共同難題——如何管控好高速增長的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用的快速上漲給基本醫(yī)?；鹗罩胶鈳砬八从械膲毫?，也讓商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)畏手畏腳。從某種程度上講，近幾年商業(yè)健康保險能放手發(fā)展百萬醫(yī)療保險，也得益于全民醫(yī)保背景下醫(yī)療行為的日益規(guī)范和穩(wěn)定。
再有，商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)?？梢詫崿F(xiàn)二者的優(yōu)勢互補，協(xié)助基本醫(yī)保解決人手、經(jīng)費緊張、動力不足等困難，助力基本醫(yī)保實現(xiàn)提升能力建設(shè)、加強費用管控、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、確保穩(wěn)健運行；而商業(yè)健康保險自身可以受益于進一步深化對“三醫(yī)聯(lián)動”規(guī)律的認(rèn)識、擴大社會影響力、提升市場競爭力、產(chǎn)品創(chuàng)新更加貼近人民群眾需求等。
其次，將商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)深度融合。
“三醫(yī)聯(lián)動”中，商業(yè)健康保險作為日益重要的支付方，不僅僅是與基本醫(yī)保一起對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行監(jiān)督和制約，更重要的是要與醫(yī)療、醫(yī)藥進行深度融合，形成良性互動，推動醫(yī)療衛(wèi)生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。
這既是商業(yè)健康保險自身發(fā)展的內(nèi)在要求，同時也是國人醫(yī)療保障需求不斷升級的客觀推動。就前者而言，商業(yè)健康保險如果著眼分級診療、家庭醫(yī)生、社會辦醫(yī)、公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品流通等，加強產(chǎn)品創(chuàng)新和資源配置，就能夠在協(xié)助推動醫(yī)改深化過程中找到發(fā)展空間、培育專業(yè)能力、形成盈利模式；就后者而言，商業(yè)健康保險如果逐步延伸服務(wù)鏈條，就可以為消費者提供足額的風(fēng)險補償、更有價值的醫(yī)療服務(wù)、更有效的健康管理。
商業(yè)健康保險一旦與醫(yī)療、醫(yī)藥形成深度融合，就會顛覆傳統(tǒng)健康保險的保障范圍、投保規(guī)則、賠付方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，在產(chǎn)品形態(tài)、業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險管控、服務(wù)方式等方面發(fā)生較大變化，健康保險也就不再是傳統(tǒng)保險機構(gòu)的“專利”，在技術(shù)、資本等因素的催化下，既會形成“保險+醫(yī)療”“保險+醫(yī)藥”“保險+互聯(lián)網(wǎng)”等主體，也會形成“醫(yī)療+保險”“醫(yī)藥+保險”“互聯(lián)網(wǎng)+保險”等主體。
例如，美國幾家較大的專業(yè)健康保險公司中，除了安泰是放棄了壽險等其他保險業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型而來，其他幾家均是由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生最初發(fā)起設(shè)立的。
管理式醫(yī)療，是將醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)有效地銜接到一起，形成一體化經(jīng)營的模式。其本質(zhì)上是保險人和醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)機制，損失共擔(dān)，利潤共享。作為一種成功的商業(yè)模式，管理式醫(yī)療亦成為國內(nèi)商業(yè)健康保險追求的目標(biāo)。管理式醫(yī)療成功運行的重要前提條件之一，是保險機構(gòu)要擁有在“區(qū)域集中的大量客戶”，才具備跟醫(yī)療機構(gòu)合作的基礎(chǔ)。
目前的高端醫(yī)療保險，客戶雖集中在北上廣等大城市，但客戶數(shù)太少且增長乏力，而普通健康保險客戶數(shù)依然量大，分散在全國各地且分屬不同公司。商業(yè)健康保險如何形成中國式管理式醫(yī)療，還有很長的路要探索。
其三，充分認(rèn)識互助的力量。
近年來，互助機構(gòu)異軍突起，蓬勃發(fā)展，成為資本追捧的對象，其實這看似偶然的迸發(fā)隱藏著必然。
回顧歷史，我們可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代社會保障制度和商業(yè)保險的緣起均可指向互助，例如工業(yè)革命后，基爾特等行會的互助互濟是英國1601年《伊麗莎白濟貧法》和德國1883年《社會保障法》的重要來源，美國多數(shù)大型健康保險公司亦由醫(yī)療互助組織演化而來。
就中國而言，不管是社會保險還是商業(yè)保險都是舶來品，缺乏近現(xiàn)代互助的啟蒙教育階段，消費者對保險功能和作用的認(rèn)識尚不到位。而具有古老生命力的互助，借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)科技，通過場景化應(yīng)用提供保險教育和保險認(rèn)同，強化保險意識，已然成為商業(yè)健康保險的重要孵化器，例如有的互助機構(gòu)商業(yè)健康保險在其會員中的日轉(zhuǎn)化量可達2萬-3萬單。
商業(yè)健康保險如能充分認(rèn)識互助的作用，借助或借鑒互助的發(fā)展模式，就有可能在愛心的道德力量和商業(yè)的利潤追求之間找到新的發(fā)展之路。
其四，關(guān)于商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展。
商業(yè)健康保險具有服務(wù)環(huán)節(jié)多、風(fēng)險管控難、專業(yè)技術(shù)要求高、資源投入大的特點，經(jīng)營難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出傳統(tǒng)的產(chǎn)險、壽險，而且涉及消費者的切身利益，社會外溢性極強，要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，專業(yè)化經(jīng)營是其必然要求。
目前，健康保險已與產(chǎn)險、壽險漸呈鼎足之勢，但總體來看，參與的市場主體良莠不齊，多數(shù)公司專業(yè)能力不足，健康險市場已隱現(xiàn)破壞性開發(fā)之憂。
以網(wǎng)紅產(chǎn)品“百萬醫(yī)療”為例，產(chǎn)品價格一再下降、傭金費用日漸走高、保障責(zé)任不斷放寬，但從風(fēng)控能力看，部分公司對醫(yī)改政策、醫(yī)療服務(wù)的特點、健康產(chǎn)業(yè)的邏輯等的研究幾近空白，即使是一些較大的保險公司，承保和理賠的數(shù)據(jù)亦多掌握在中介渠道的手中，部分公司其實就是在簡單享受牌照紅利，某種意義上就是一個出單機構(gòu)而已。所以，并非每家保險公司都適合，或者都能經(jīng)營健康保險。
要求專業(yè)化經(jīng)營，或許需要對健康保險業(yè)務(wù)實行更加嚴(yán)格的監(jiān)管，如要按照可持續(xù)經(jīng)營的要求對業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一監(jiān)管，制定專門的經(jīng)營要求和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，保持對產(chǎn)險、壽險公司監(jiān)管尺度一致，加強消費者保護等，否則以價格戰(zhàn)為主要競爭手段的短期行為會給市場帶來不可挽回的傷害，最終會導(dǎo)致保障水平和服務(wù)質(zhì)量的降低，損害消費者的權(quán)益。
大數(shù)據(jù)時代來臨，健康保險的數(shù)據(jù)需求日益迫切，而數(shù)據(jù)積累不足一直都是商業(yè)健康保險的痛點。
涉及到消費者個人、醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、電商平臺等多方的數(shù)據(jù)及系統(tǒng)，正是國際醫(yī)療保險巨頭引以為傲的核心競爭力。國內(nèi)險企則一方面受制于渠道，另一方面賠付支出在醫(yī)療機構(gòu)收入中占比太低，難以跟醫(yī)院實施有效的數(shù)據(jù)和信息對接。
解決數(shù)據(jù)積累不足的問題，或可整合行業(yè)的力量。比如建立一個或數(shù)個行業(yè)平臺，集中對接醫(yī)療機構(gòu)、藥企、消費者等，輔之配套的商業(yè)健康保險診療賠付目錄、財務(wù)制度改革等，促進產(chǎn)品創(chuàng)新，建立保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和消費者之間的利益和風(fēng)險平衡機制，從而推動商業(yè)健康保險良性發(fā)展。
由專業(yè)公司經(jīng)營商業(yè)健康保險，是國際上通行的做法，這是其規(guī)律所決定的。
2005年，中國第一家專業(yè)健康保險公司成立，拉開了商業(yè)健康保險專業(yè)經(jīng)營的序幕，此后又陸續(xù)成立6家專業(yè)公司，但沒有一家公司可以說已經(jīng)成功探索出專業(yè)化經(jīng)營模式。原因是多方面的，內(nèi)有戰(zhàn)略研究不足、發(fā)展思路不清晰、專業(yè)人才匱乏等，外有產(chǎn)壽險公司擠壓、醫(yī)療話語權(quán)低、政策支持不到位等。
從發(fā)展趨勢看，可以從政策、法律法規(guī)層面進一步加大對專業(yè)健康保險公司的扶持力度，逐步推動健康保險走上專營之路。
“好風(fēng)憑借力，送我上青云”。大健康時代已經(jīng)來臨，風(fēng)口上的商業(yè)健康保險，承載的不僅僅是行業(yè)增長的重任，還有完善中國特色醫(yī)療保障體系建設(shè)、實現(xiàn)以人民為中心發(fā)展、重塑行業(yè)形象的殷切期待。只要找到真正屬于自己的翅膀，商業(yè)健康保險就能乘勢而上，而無論風(fēng)口如何改變。我們滿懷希望，拭目以待。
（作者為中國銀保監(jiān)會風(fēng)險處置局非銀行機構(gòu)處處長）
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