輕點鼠標(biāo)就能對撫州市醫(yī)保數(shù)據(jù)進行查詢搜索，
發(fā)現(xiàn)各類違規(guī)行為的蛛絲馬跡；
每盒藥品上都有電子監(jiān)管碼，
對藥品購銷進行全流程監(jiān)管；
市民不用攜帶醫(yī)?？?，
點開手機上的醫(yī)保電子憑證即可刷卡……
▲一名市民在藥店出示醫(yī)保電子憑證購藥。
去年以來，撫州市以被列為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點市為契機，大力推進醫(yī)保信息化工作，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管更加科學(xué)高效，醫(yī)保服務(wù)更加便民利民。
撫州先后建立醫(yī)保基金全程智慧監(jiān)管平臺、醫(yī)院智能自審系統(tǒng)、藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺、駐院巡查制度等，開創(chuàng)了“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管”新格局，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹬腔刍O(jiān)管。試點以來，全市醫(yī)保基金支出同比減少2.27億元，下降8.43%，住院次均費用增長控制在4%以內(nèi)，貧困人口住院費用同比下降19.17%，異地就醫(yī)費用同比下降10%以上。
線上智慧監(jiān)管
打擊欺詐騙保更給力
醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，打擊欺詐騙保等違規(guī)行為、守護好醫(yī)?；?，是醫(yī)保部門的重要使命。對基層醫(yī)保部門來說，如何用有限的人力，管理好眾多醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)和浩如煙海的醫(yī)保數(shù)據(jù)，一直以來都是個大難題。
以成立不到兩年的撫州市醫(yī)保局為例，僅有40多名稽核工作人員，卻要面對2500余家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。按照傳統(tǒng)的人工巡查方式，對欺詐騙保等違規(guī)行為，只能采取抽查、突擊檢查等辦法監(jiān)管，存在覆蓋面窄、工作量大、核查周期長等缺點，對違法機構(gòu)和人員震懾力度不夠，醫(yī)保控費效果不佳。
近年來，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息化手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，已成為主要發(fā)展方向。撫州市充分利用被列為江西省唯一的醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點市的契機，投入近千萬元，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。今年5月，撫州市醫(yī)保基金全程智慧監(jiān)管平臺在我省率先上線。該平臺采取“日查看、周統(tǒng)計、月分析”的方式，將醫(yī)保數(shù)據(jù)進行集中分析比對，特別是實現(xiàn)了醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管智能化、可視化，做到了對就醫(yī)行為和軌跡全流程監(jiān)管。
“醫(yī)保信息化建設(shè)是真正的小投入、大產(chǎn)出，打破了醫(yī)保基金監(jiān)管的被動局面?！闭勂鹨荒陙淼墓ぷ髯兓瑩嶂菔嗅t(yī)保局局長李建明深有感觸。
走進撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管中心，映入眼簾的是一個巨大的電子屏幕。工作人員在電腦上打開智慧監(jiān)管平臺，鼠標(biāo)一點，電子屏幕上全市醫(yī)保各項數(shù)據(jù)一覽無余，定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r都能一一查看。
“你看，這名患者一個月跑了10多次診所，開的藥都一模一樣，明顯超出正常用量，這里面肯定有問題。”撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負責(zé)人徐曉明，很快就從大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)了貓膩，并將該患者列為重點稽查對象。隨后，他又點開醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保費用開支變化圖，一家上個月住院費用出現(xiàn)異常增長的醫(yī)院又引起了他的注意。
“只要有經(jīng)驗，幾分鐘就能從大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，全市每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和藥店都能在線實時監(jiān)管，這在以前是不可想象的。”徐曉明說。
據(jù)悉，該平臺啟用以來，共檢索出費用異常增長醫(yī)療機構(gòu)140家、異常就醫(yī)62人、疑似違規(guī)金額1818萬元，大大增強了對違規(guī)行為的識別、追繳和處罰能力。
倒逼自我管理
用好醫(yī)?；鹈恳环皱X
變事后監(jiān)管為事前監(jiān)管，倒逼定點醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，是醫(yī)?；鹬腔刍O(jiān)管帶來的最大變化。隨著試點工作的深入推進，打擊欺詐騙保工作持續(xù)發(fā)力，定點醫(yī)藥機構(gòu)管理者的觀念也正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，規(guī)范使用醫(yī)?；鸬囊庾R逐步增強。
“藥房里有幾千種藥，很多屬于自費用藥，有的醫(yī)保用藥有各種限制，一旦開錯藥就會造成醫(yī)保違規(guī)，現(xiàn)在我們基本不用操心了。”在撫州市第一人民醫(yī)院急診科，一名醫(yī)生正在熟練地使用電腦開藥。記者看到，醫(yī)院智能自審系統(tǒng)在該院應(yīng)用后，開藥變得更加智能化，違規(guī)開藥、收費超標(biāo)、超量用藥等都會自動彈窗提醒，違反醫(yī)保限制性用藥的行為大大減少。
據(jù)了解，這套醫(yī)院智能自審系統(tǒng)將醫(yī)保用藥、收費項目和標(biāo)準(zhǔn)、診斷及用藥等規(guī)則嵌入醫(yī)院原有信息化系統(tǒng)，進一步完善事前、事中提醒，強化事后分析，系統(tǒng)可自動對違規(guī)行為進行篩查，并及時彈窗提醒。目前，該系統(tǒng)已在撫州市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)上線，正逐步向所有具有住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)鋪開。
撫州還普遍推廣建立駐院巡查制度，通過引進第三方保險公司，成立醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組，常駐定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助開展日常監(jiān)督，實現(xiàn)監(jiān)管前移、服務(wù)前移。醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組重點核對患者身份，防止冒名就醫(yī)、掛床住院、小病大治等違規(guī)情況發(fā)生，對違規(guī)收費、用藥、檢查等行為進行現(xiàn)場監(jiān)督，督促醫(yī)院進行自費告知。得益于智能自審系統(tǒng)和駐院巡查制度，今年以來，撫州市第一人民醫(yī)院月度住院費用穩(wěn)步下降，上月同比降幅達13.67%。
在醫(yī)保定點藥店，智慧化監(jiān)管也在發(fā)揮著威力。在撫州市中心城區(qū)的洪興大藥房，記者看到，每盒藥品上都印有電子監(jiān)管碼，店員銷售時需要掃碼錄入系統(tǒng)后，消費者才能使用醫(yī)保賬戶購買。“每個電子監(jiān)管碼都是唯一的，就相當(dāng)于藥品的身份證，可以有效防止串換藥品或以藥換物等違規(guī)行為。”徐曉明介紹說，藥品電子監(jiān)管碼，可以從源頭上遏制違規(guī)行為。
截至目前，撫州市藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺已接入553家定點醫(yī)藥機構(gòu)，預(yù)計今年底可實現(xiàn)全覆蓋。今年7月上線以來，該平臺共核查藥品品種17490個、藥品數(shù)量86萬余個，攔截重復(fù)銷售資金近150萬元。
來源：江西新聞客戶端·江西日報
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來源： 江西日報
